แบบสอบถามนี้ใช้สอบถามอาการและความสามารถในการทำกิจกรรมของท่าน กรุณาตอบทุกข้อตามที่เกิดขึ้นในอาทิตย์ที่ผ่านมา หากเมื่ออาทิตย์ที่แล้วท่านไม่ได้ทำกิจกรรมนั้น ให้เดาหรือประมาณว่าข้อใดน่าจะตรงที่สุด
| คะแนน | ระดับ | ความหมาย |
|---|---|---|
| 0–20 | ดีเยี่ยม | ความบกพร่องน้อยมาก |
| 21–40 | ดี | ความบกพร่องเล็กน้อย |
| 41–60 | พอใช้ | ความบกพร่องปานกลาง |
| 61–80 | แย่ | ความบกพร่องมาก |
| 81–100 | แย่มาก | ความบกพร่องรุนแรง |